Atualmente, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com a ingrata surpresa do plano negar-lhes itens essenciais para uma cirurgia extremamente necessária e para fazer valer o seu direito à saúde nesses casos, não resta alternativa senão judicializar a questão, procurando a tutela do Poder Judiciário.
Cite-se como exemplo, uma situação onde um neurocirurgião prescreva a utilização de um neuronavegador para realizar a cirurgia de retirada de um tumor cerebral.
O neuronavegador nesse caso é um equipamento essencial para “guiar” o médico dentro do cérebro do paciente, de forma que ele possa com segurança extirpar apenas e tão somente a estrutura doente, impedindo que atinja estruturas saudáveis.
Outro exemplo que ocorre com frequência é a negativa de itens para cirurgias na coluna (geralmente kits, agulhas, etc…) onde os pacientes muitas vezes sofrem anos com dores incapacitantes e os planos de saúde negam itens que os médicos necessitam para realizar o ato cirúrgico com segurança e eficácia.
Em ambos os casos, a negativa pode vir pautada tanto na justificativa de que o item pleiteado não faz parte do Rol da ANS, como também em pareceres unilateriais elaborados pelos próprios médicos dos planos de saúde que são apresentados aos beneficiários dos planos de saúde como sendo emitidos por uma “Junta Médica”.
E quando o plano de saúde nega itens essenciais da cirurgia baseado em parecer de Junta Médica?
Para justificar a negativa de itens fundamentais ao ato cirúrgico muitas vezes o plano de saúde se utiliza de uma Resolução Normativa da ANS que prevê a formação de uma Junta Médica.
Ocorre que na grande maioria dos casos, a formação dessa Junta Médica não segue as regras estipuladas dentre as quais:
- A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador;
- A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;
- Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;
- A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;
- O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.
É importante que você saiba que nossa legislação valoriza e muito a liberdade do profissional que acompanha o paciente, não cabendo à Operadora definir que tipo de procedimento médico-hospitalar será adotado para alcançar a respectiva cura, inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo possui Súmulas que protegem o direito à saúde dos beneficiários de planos de saúde:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experi
Assim é importante que você saiba que há Resoluções da própria ANS (Agência Nacional de Saúde) que preveem a formação dessa Junta Médica para deliberar sobre questões controversas, todavia, o que se vê no dia-a-dia é que muitas vezes o que seria uma previsão legítima acaba sendo deturpada e utilizada apenas e tão-somente para embasar uma negativa ilegal.
Abusividade na negativa de itens essenciais ao ato cirúrgico
A negativa de itens e/ou equipamentos essenciais praticamente impedem que a cirurgia seja realizada, ou seja, trata-se de uma “negativa velada”, pois como o plano de saúde não pode negar o principal (que é a cirurgia) acaba negando um item sem o qual a cirurgia não pode realizar-se com segurança.
Ao negar item/equipamento essencial ao ato cirúrgico as Operadoras de Planos de saúde tentam imputar tais custos financeiros para o beneficiário, que já paga o plano de saúde justamente para ter segurança e amparo quanto ao tratamento de que necessitar no futuro.
Em outras palavras, muitas vezes por falta de informação, muitos consumidores ao se deparar com esse tipo de situação, acabam pagando de forma particular um custo que seria responsabilidade do plano de saúde.
Tanto a lei 9.656/98, como o Código de Defesa do Consumidor (ou o Código Civil, no caso dos planos de autogestão) garantem que o direito à saúde do beneficiário prevaleça nessas situações, todavia, na maioria dos casos há necessidade de apelar para o Judiciário.
No Judiciário além do consumidor fazer prevalecer o seu direito a ter todos os custos do ato cirúrgico cobertos, há ainda, a depender do caso concreto possibilidade de se pleitear danos morais, o qual tem o objetivo tanto de ressarcir o consumidor pela dor e angústia causados pela negativa ilegal, como também de penalizar pedagogicamente o plano de saúde infrator pelo desrespeito às normas do Direito à Saúde.
É extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda todas as nuances desse tipo de processo para que o paciente tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
Como conseguir a liberação de todos os itens essenciais ao ato cirúrgico pelo Plano de Saúde?
Num primeiro momento, após a negativa formal ou após o seu Plano de Saúde ter expirado com o prazo de resposta que é de 21 dias (contado da data em que você solicitou a cirurgia), você pode tentar resolver a situação abrindo uma Reclamação junto à ANS.
Caso isso não resolva, o próximo passo é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, pois esse profissional poderá avaliar os documentos que você possui, analisar o seu caso e te orientar sobre a melhor solução.
Dependendo do seu caso, é até mesmo possível ingressar com um pedido de liminar, para que o juiz determine em poucos dias que o Plano de Saúde libere todos os itens necessários ao procedimento, sob pena inclusive de pagar multa em caso de descumprimento.
Os principais documentos necessários para ingressar com a ação judicial nesses casos são:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha do plano de saúde;
- relatório do médico detalhando histórico de tratamento, necessidade/urgência do procedimento;
- exames comprovando a necessidade da cirurgia;
- negativa do plano de saúde em cobrir os custos da cirurgia;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
