O Rol da ANS nada mais é do que a lista de todos os exames, procedimentos, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos seus beneficiários. Essa lista é atualizada periodicamente visando incluir novos itens.
O problema é que muitas vezes esse exame, procedimento, tratamento ou medicamento que o paciente precisa, por conta do próprio avanço da ciência, ainda não consta nessa lista e esse é um motivo que faz o plano de saúde negar aquele item tão necessário que o paciente precisa.
O Rol da ANS é de caráter exemplificativo ou taxativo?
Durante muito tempo houve no meio jurídico uma polêmica sobre se os itens constantes nesse Rol da ANS eram de caráter EXEMPLIFICADO ou TAXATIVO.
Os planos de saúde sempre defenderam que o Rol é de caráter TAXATIVO, ou seja, se o que o beneficiário precisasse não estivesse no Rol, isso significava que era um item excluído do contrato e por consequência não haveria obrigação do plano custeá-lo, daí porque no entendimento do Plano de Saúde aquele item deveria ser negado.
Esse entendimento nunca prevaleceu perante nossos Tribunais, mesmo porque o usuário do plano de saúde é reconhecido como um consumidor de serviços, logo é protegido por várias regras e princípios do Direito ao Consumidor, como por exemplo:
- Boa-fé: em geral os beneficiários pagam pelo plano com a crença de que numa situação de necessidade vão ter atendimento integral. O consumidor convencional de um plano de saúde em sua grande maioria não conhece o setor e as regras, muitas vezes nem sabe que o Rol da ANS existe, logo, quando ele adere a um contrato de plano de saúde o que ele busca é a tranquilidade de saber que terá cobertura em caso de necessidade, ou seja, o consumidor que contrata um plano de saúde se guia pela boa-fé de que está seguro;
- Hipossuficiência : como o beneficiário de plano de saúde é evidentemente a parte mais frágil da relação em termos financeiros, jurídicos e técnicos, o “Direito” deve protegê-lo com instrumentos jurídicos visando equilibrar a relação estabelecida. Um exemplo dessa hipossuficiência acontece quando o consumidor vai contratar o plano de saúde, todos nós sabemos que não é permitido que o consumidor negocie as regras contratuais do plano, as quais muitas vezes são extremamente difíceis até mesmo para o consumidor compreender em termos jurídicos.
Do ponto de vista dos consumidores e dos advogados que defendem os beneficiários, sempre prevaleceu a tese de que o Rol da ANS é EXEMPLIFICATIVO, ou seja, a lista da ANS sempre foi considerada como uma lista contendo os procedimentos MÍNIMOS que o plano de saúde deve fornecer, todavia, dependendo do caso do paciente, podem ser necessários itens que não constam nesse Rol de procedimentos mínimos e isso deve pelo Princípio da Boa-fé ser custeado pelo plano.
Em 2022, o tema sobre o Rol da ANS chegou a ser julgado pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) e nesse julgamento foi decidido que o Rol da ANS seria de caráter TAXATIVO MITIGADO, ou seja, seria TAXATIVO (conforme os planos de saúde defendiam) mas atendidos determinados quesitos, poderia ser flexibilizado, casos onde o item solicitado pelo paciente deveria sim ser fornecido, mesmo não estando coberto pelo Rol.
Com a decisão do STJ, a polêmica com certeza poderia continuar, todavia, no mesmo ano houve a promulgação da Lei 14.454/2022 que definiu que o Rol da ANS é de natureza EXEMPLIFICATIVA, vejamos:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
No entanto, a partir dessa lei ficou definido que para que o tratamento ou procedimento seja fornecido o paciente deve comprovar que:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Esses requisitos que a lei 14.454/2022 definiu são mais fáceis de comprovar do que aqueles instituídos pelo STJ, portanto, atualmente caso um beneficiário de plano de saúde tenha negado algum exame, tratamento, procedimento ou medicamento prescrito por seu médico é muito mais simples conseguir judicialmente a reversão dessa negativa, caso ela ocorra.
Para isso, sempre consulte um advogado especializado em Direito à Saúde para ter certeza sobre o seu direito e para que se for o caso, você possa mediante uma liminar conseguir no menor prazo possível o acesso ao item negado.
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