Embora já esteja pacificado em nossos Tribunais o Direito ao Homecare pelos beneficiários de planos de saúde, ainda hoje na grande maioria das vezes o paciente só consegue o Homecare pela via judicial, pois os planos de saúde costumam negar esse serviço sob a alegação de que o serviço é excluído do contrato.
Saiba que judicialmente, mesmo que exista de fato alguma cláusula em seu contrato excluindo o Homecare, o Judiciário tende a considerar esse tipo de cláusula como ilegal e abusiva, julgando essa como uma cláusula nula.
Nesse sentido o próprio Tribunal de Justiça de São Paulo tem a Súmula 90 que prevê o seguinte:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de homecare, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Mas vamos entender todos os detalhes que envolvem o fornecimento de Homecare pelo Plano de Saúde.
O que é o Homecare e quais os tipos de atendimento domiciliar?
O termo Homecare refere-se a serviços de saúde prestados no conforto do lar do paciente, em vez de em hospitais ou clínicas. Esse modelo de atendimento é indicado para pessoas que necessitam de cuidados médicos ou de enfermagem contínuos, mas que podem ser tratados em casa.
Existem 2 tipos de tratamento domiciliar:
- Assistência Domiciliar: que é um conjunto de atividades de caráter ambulatorial programadas em domicílio (exemplos: fisioterapia, fonoaudiologia, etc).
- Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada (nesse caso pode envolver atendimento com equipe médica multidisciplinar, enfermagem, alimentação enteral, fraldas, equipamentos, materiais e demais insumos necessários).
Em geral a assistência domiciliar pode ser necessária nos casos em que haja extrema dificuldade de locomoção do paciente até uma clínica de fisioterapia ou fonoaudiologia, por exemplo.
Já o Homecare envolvendo a internação domiciliar envolve situações onde o paciente precise de cuidados técnicos, mas por motivo a ser justificado pelo médico, não seja indicado que o paciente permaneça em ambiente hospitalar.
Quais são os requisitos para conseguir o Homecare pelo Plano de Saúde?
O mais importante requisito para conseguir o Homecare pelo Plano de Saúde é a prescrição feita pelo médico de confiança do paciente e de sua família.
Isso significa que mesmo se o médico do Hospital ou do Plano de Saúde negar a indicação do Homecare o que vai prevalecer é a prescrição do médico do paciente.
Em termos jurídicos, o Homecare pode ser requisitado e conseguido desde que atendidas as seguintes condições:
- Existir condições estruturais na residência para sua implantação – essas condições estruturais envolvem que a residência tenha água encanada, energia elétrica e um espaço suficiente para instalação dos equipamentos necessários;
- Real necessidade do atendimento domiciliar – essa “real necessidade” depende da avaliação do médico de confiança do paciente e refere-se normalmente à justificativa médica do motivo de ser melhor para o paciente ficar em internação domiciliar do que hospitalar. Ex.: receio do paciente adquirir alguma infecção hospitalar, por exemplo;
- Indicação do médico – conforme já citado, a indicação médica é o requisito mais importante para conseguir o Homecare, e adiante iremos detalhar quais os requisitos fundamentais que devem estar contidos na indicação do médico;
- Solicitação da família – o Homecare trata-se de um direito do paciente, não podendo o Plano de Saúde impor à família a implantação do Homecare, assim, sua implantação dependerá sempre de solicitação da família;
- Concordância do paciente – assim como a solicitação da família, há também a necessidade da concordância do paciente; e
- Manutenção do equilíbrio financeiro contratual – esse requisito existe para garantir que o valor para implantação e manutenção de um Homecare fique compatível com o valor de uma diária hospitalar. É um requisito que deverá ser comprovado pelo próprio Plano de Saúde, no momento adequado em que o juiz questionar.
Quem tem direito ao Homecare?
Em geral, todos os beneficiários que possuam um plano de saúde com atendimento hospitalar têm direito, não importando se o plano é de categoria mais básica ou mais completa.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir para os pacientes que estão em Homecare?
O paciente que está em regime de Homecare terá direito a todos os itens prescritos pelo seu médico, isso pode incluir por exemplo:
- equipe médica multidisciplinar, incluindo enfermagem, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, etc;
- cama hospitalar;
- cadeira de rodas;
- cadeira para banho;
- equipamentos diversos;
- alimentação enteral;
- fraldas;
- materiais e demais insumos necessários como gazes, seringas descartáveis, hidratantes, etc.
O que o plano de saúde não é obrigado a cobrir para os pacientes que estão em Homecare?
O plano de saúde não é obrigado a cobrir as despesas de um cuidador para o paciente que está em regime de Homecare, e este é um item que causa muitas dúvidas para as famílias.
Para esclarecer essa dúvida, você precisa entender as diferenças entre um cuidador e os profissionais disponibilizados pelo plano de saúde num serviço de Homecare.
Quais são as diferenças entre um cuidador e um serviço de Homecare?
Em geral, o que diferencia um cuidador de um serviço de Homecare é que o cuidador pode ser qualquer pessoa, sem a necessidade de possuir formação profissional específica.
Essa pessoa pode ser responsável por oferecer os cuidados básicos com o paciente, tais como: ajuda na alimentação, auxílio na higiene pessoal, companhia, etc…
Em contrapartida, é exigido da equipe do serviço de Homecare conhecimentos técnicos específicos, que podem envolver por exemplo: passar sonda, fazer aspiração, fazer curativos, auferir pressão arterial, fazer coleta de exames, etc.
Como se vê, são funções que se complementam para a restauração e manutenção da saúde do paciente, mas o plano de saúde é obrigado a custear apenas os serviços de Homecare e não os de cuidador, que em geral, ou é feito por alguém da própria família ou por alguém pago pela família.
Quais os principais documentos para ingressar com uma ação requerendo um Homecare?
O documento mais importante sem dúvida é o relatório médico.
Nesse relatório médico deve constar claramente:
- o histórico do paciente;
- os tratamentos já realizados;
- se o paciente estiver hospitalizado há muito tempo, citar essa condição;
- a patologia que o paciente possui;
- detalhar sua condição clínica atual;
- justificar quais os benefícios que o paciente terá com o atendimento Homecare;
- informar quais os riscos para o paciente se o atendimento em Homecare for negado;
- detalhar minuciosamente todos os itens necessários que deverão ser fornecidos em Homecare;
- detalhar quais os profissionais de saúde que deverão ser disponibilizados para atendimento.
Além do relatório médico, outros documentos importantes são:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha do plano de saúde ;
- exames comprovando a patologia;
- negativa de fornecimento;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
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