Manutenção do plano de saúde em caso de demissão, aposentadoria ou morte do titular

A lei faculta algumas hipóteses nas quais um funcionário desligado da empresa por demissão sem justa causa  pode manter para si e seus dependentes o plano de saúde por ela fornecido.

Também há casos de morte do titular onde a manutenção do plano também é possível atendidos alguns requisitos.

Muitos consumidores não sabem mas há inclusive contratos vigentes com a chamada “Cláusula de Remissão” que prevê que no caso de morte do titular haverá continuidade da prestação dos serviços de saúde aos seus dependentes inscritos sem a cobrança de mensalidades por prazo que geralmente varia de 1 a 5 anos.

Neste post vamos explicar a regra que se aplica a cada uma das situações.

Saiba como funciona a manutenção do seu plano de saúde após uma demissão sem justa causa

A grande maioria dos funcionários e também muitos empregadores desconhecem o direito do funcionário manter o plano de saúde ativo após o desligamento da empresa, mas isso é um direito previsto no art. 30 da Lei 9.656/98, vejamos:

“Art. 30 – Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.”  

Os principais requisitos para poder manter o plano ativo são os seguintes:

1. Ter sido demitido ou exonerado SEM JUSTA CAUSA – isso significa que funcionários que tenham se demitido voluntariamente (o popular: “pedido as contas”) ou que tenham sido demitidos ou exonerados por justa causa não fazem jus a manutenção do plano;
2. Formalizar o desejo em permanecer no plano no prazo de 30 dias após a demissão – esse prazo é contado a partir do desligamento do funcionário, sendo responsabilidade da empresa comunicá-lo sobre a possibilidade de permanência no plano. Importante frisar que independentemente da escolha do funcionário, tal decisão deve ser formalizada num documento a ser enviado para o plano de saúde. Já houve inclusive o julgamento de um caso onde a empresa deixou de informar ao empregado esse direito e o plano foi indevidamente cancelado, caso em que o Tribunal de Justiça determinou que o plano fosse restabelecido pois considerou que o procedimento se deu de forma errônea;
3. Funcionário que já contribuía com parte do pagamento do plano antes da demissão – isso significa que o empregado precisa arcar com parte dos valores do plano quando estava “ativo” na empresa para fazer jus ao direito, ou seja, se durante a vigência do contrato de trabalho apenas a empresa arcava integralmente com o pagamento do plano, o empregado não fará jus a manter-se no plano após a demissão. Nesse ponto é importante mencionar que os valores pagos a título de coparticipação não valem como contribuição e consequentemente não geram o direito à permanência no plano;
4. Responsabilizar-se pelo pagamento integral do plano – além dos requisitos acima, o funcionário também deve se responsabilizar pelo pagamento integral do plano, compreendendo tanto a parte que ele já pagava, como também a parte que era responsabilidade da empresa.

O ex-empregado pode permanecer no plano pelo período equivalente a 1/3 do tempo em que permaneceu trabalhando na empresa, limitado ao prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.

Por exemplo, se o funcionário trabalhou apenas 2 meses na empresa, terá o direito de permanecer ativo por 6 meses no plano. Se trabalhou por 10 anos, o equivalente de 1/3 do tempo seria 3 anos e 4 meses, todavia, o prazo fica limitado a 2 anos, por ser o prazo máximo previsto em lei.

Uma informação importante é que a permanência inclui também os dependentes do ex-empregado (titular) que já estavam no plano durante a vigência do contrato de trabalho, inclusive, o plano tem que ser mantido na mesma categoria que já vigorava.

Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano.

Garantia de manutenção do plano de saúde pós-demissão para funcionários internados ou em tratamento

Além da situação acima, prevista em lei, existe uma julgado do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que definiu que as operadoras de planos de saúde devem assegurar a continuidade dos cuidados prescritos aos beneficiários que se encontrarem internados ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Por esse julgado (Tema 1082/STJ), mesmo na situação onde a empresa arque integralmente com o plano de saúde para o funcionário, e este seja desligado sem justa causa, ele pode manter-se ativo no plano caso ele próprio ou o seu dependente esteja internado ou em tratamento médico que lhe garanta a sobrevivência (tratamento oncológico, por exemplo).

Possibilidade de Portabilidade para um novo plano de saúde

O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa também tem o direito de exercer o pedido de portabilidade de carências, conforme previsto na Resolução Normativa nº 438 da ANS.

A portabilidade de carências é a oportunidade do ex-funcionário migrar para outro plano ou outra operadora levando consigo os prazos de carência já cumpridos da operadora de origem.

Essa possibilidade pode ser consultada no site da ANS, de forma anônima ou usando o seu login no gov.br. Caso seja de forma anônima irá requerer o preenchimento de algumas informações de seu plano de saúde atual.

Saiba como funciona a manutenção do seu plano de saúde após aposentadoria

A manutenção no plano de saúde do funcionário que está se aposentando decorre do art. 31 e seguintes da lei 9.656/98, vejamos:

“Art. 31.  Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.”   

Como se vê para ter o direito de manter-se ativo no plano de saúde após a aposentadoria há necessidade de preencher os seguintes requisitos:

1. Funcionário que já contribuía com parte do pagamento do plano antes da aposentadoria – isso significa que o empregado precisa arcar com parte dos valores do plano quando estava “ativo” na empresa para fazer jus ao direito, ou seja, se durante a vigência do contrato de trabalho apenas a empresa arcava integralmente com o pagamento do plano, o empregado não fará jus a manter-se no plano após a aposentadoria. Nesse ponto é importante mencionar que os valores pagos a título de coparticipação não valem como contribuição e consequentemente não geram o direito à permanência no plano;
2. Responsabilizar-se pelo pagamento integral do plano – além dos requisitos acima, o funcionário também deve se responsabilizar pelo pagamento integral do plano, compreendendo tanto a parte que ele já pagava, como também a parte que era responsabilidade da empresa.

Há uma diferença com relação ao prazo de permanência da seguinte forma:

• Se o funcionário que está se aposentando contribuiu por 10 anos ou mais – ele vai poder manter-se no plano de forma vitalícia;
• Se o funcionário que está se aposentando contribuiu por menos de 10 anos – ele vai poder manter-se no plano à razão de 1 ano para cada ano de contribuição, ou seja, se ele contribuiu para o plano de saúde durante 7 anos, ele poderá manter-se ativo pelo prazo de 7 anos.

Em ambos os casos, caberá ao funcionário aposentado arcar integralmente com os valores do plano, tanto a parte que já era descontado de sua folha de pagamento quando ativo, como também a parcela que era paga pela empresa.

Os familiares (dependentes) do plano também mantém o plano de saúde, e, tal como o titular aposentado, também devem arcar com os valores integrais de suas permanências.

Saiba como funciona a manutenção do plano de saúde se houver morte do titular

As regras citadas acima para manutenção no plano de saúde em caso de demissão sem justa e aposentadoria são extensivas aos dependentes do titular, ou seja, mesmo em caso de falecimento do titular, seus dependentes podem optar por permanecer no plano, nos mesmos termos.

Todavia, além dessas possibilidades em muitos contratos pode vigorar a chamada “Cláusula de Remissão”.

A cláusula de remissão nos planos de saúde é uma disposição contratual que pode ser ativada em caso de falecimento do titular do plano. Essa cláusula prevê que, em determinadas condições, o plano de saúde continue a ser mantido sem o pagamento das mensalidades, geralmente por um período determinado para os dependentes do titular falecido.

A remissão pode ser uma medida importante para garantir a continuidade do acesso ao plano de saúde para os dependentes (como cônjuges e filhos) após a morte do titular, sem que precisem arcar com os custos imediatos do plano, proporcionando mais segurança durante um período delicado.

Como funciona a cláusula de remissão nos contratos de planos de saúde?

Quando a cláusula de remissão está prevista no contrato do plano de saúde, ela normalmente estabelece que os dependentes do titular falecido poderão continuar a ser cobertos pelo plano por um período específico, sem a necessidade de pagar as mensalidades.

Esse período pode variar dependendo da operadora e das condições contratuais, mas é comum que dure entre 1 a 5 anos.

Características importantes da cláusula de remissão

• Abrangência da cobertura: A remissão não significa que a cobertura será limitada. Os dependentes do titular falecido continuam a ter direito aos mesmos serviços médicos e assistenciais previstos no plano.
• Exclusões: A remissão pode ter algumas restrições, dependendo do plano de saúde. Por exemplo, ela pode não ser aplicada se o falecimento ocorrer por causas específicas, como suicídio ou outras condições determinadas no contrato.
• Modalidades de aplicação: Em alguns casos, a cláusula de remissão pode ser ativada apenas após o pagamento de um certo número de mensalidades, ou pode ser um benefício incorporado ao plano, sem exigências adicionais.

Importância da cláusula de remissão

A cláusula de remissão oferece segurança aos dependentes do titular falecido, permitindo que eles não fiquem desassistidos, especialmente em um momento difícil. Além disso, ela pode ser essencial para evitar que a saúde dos dependentes seja comprometida por uma interrupção abrupta do acesso ao plano de saúde.

É importante ainda mencionar que após o período da cláusula de remissão, há a possibilidade do grupo familiar do falecido manter-se no planos de saúde, arcando com os custos do plano de saúde conforme a situação do ex-funcionário permitir, é o que está garantido pela Súmula Normativa nº 13 da ANS.

É extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda toda legislação, o entendimento dos Tribunais com relação ao seu caso, garantindo assim que o seu direito seja protegido.

Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!