Atualmente a rescisão imotivada de contratos de saúde tem sido destaque nos noticiários por conta de várias empresas do setor terem cancelado unilateralmente contratos em vigor, a maioria referentes a planos de saúde “falsos” empresariais e contratos coletivos por adesão.
Neste artigo vamos procurar explicar a diferença entre esses planos e o que fazer se essa situação acontecer com você.
Quais são os tipos de modalidades de Planos de Saúde?
Em primeiro lugar, é importante entender que existem várias modalidades de planos de saúde:
- Plano de Saúde Individual ou Familiar – é o tipo de plano de saúde que pode ser contratado por qualquer pessoa física usando apenas o CPF. Infelizmente é uma modalidade de contrato “em extinção” porque os Planos de Saúde não tem interesse em vender esse tipo de plano devido estarem sujeitos a maior controle da ANS no requisito de reajuste de preços e às garantias individuais do usuário;
- Plano de Saúde Coletivo Empresarial – é o tipo de plano de saúde contratado por pessoa jurídica por meio de um CNPJ, para poder ingressar nesse tipo de plano de saúde, em geral, os beneficiários precisam ser sócios ou funcionários de uma empresa;
- Plano de Saúde Coletivo por Adesão – é o tipo de plano de saúde contratado por pessoas físicas que mantém vínculo profissional com alguma entidade de classe, associações, sindicatos, cooperativas, etc.
A Operadora de Plano de Saúde pode rescindir unilateralmente um contrato de plano de saúde?
Agora vamos começar a entender porque as Operadoras de Planos de Saúde “não gostam” de vender planos de saúde na modalidade individual ou familiar.
Quando o usuário possui um plano individual ou familiar a Operadora, por lei, só pode rescindir o contrato se ocorrer uma das seguintes hipóteses:
- Ato fraudulento do próprio beneficiário (ex.: empréstimo da carteirinha do plano para terceira pessoa conseguir o atendimento).
- Inadimplemento no pagamento das mensalidades.
Para que o cancelamento por inadimplemento ocorra, a mensalidade precisa estar em atraso por prazo superior a 60 dias (consecutivos ou não) e o beneficiário precisa ter sido notificado até o 50º dia de inadimplência (o que deve ser comprovado documentalmente).
Mesmo para contratos de saúde “antigos” (antes da lei 9656/98) a não observância dos requisitos acima impede o cancelamento do plano.
Já os planos de saúde nas modalidades empresarial ou coletivo por adesão, as Operadoras de Planos de Saúde entendem que podem ser cancelados com maior facilidade, bastando para tanto que haja uma notificação prévia sobre o cancelamento.
Para justificar o cancelamento as Operadoras se amparam no Anexo da Resolução Normativa nº 509 que prevê:
“A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.”
A Operadora pode cancelar o plano de saúde na modalidade Empresarial ou Coletivo por Adesão?
Da leitura pura e simples do Anexo da RN nº 509 (trecho acima), em situações normais de contratação, em tese, é possível o cancelamento do contrato empresarial ou coletivo por adesão sem motivação após a vigência do período de 12 meses, todavia, o direito não é uma ciência exata e há situações bastantes peculiares que somente o Poder Judiciário pode analisar e decidir de forma justa.
É que o Poder Judiciário já sabe que na prática muitas Administradoras e Operadoras de Planos de Saúde “direcionam” o beneficiário que deseja contratar um plano individual/familiar para contratar um plano através de um CNPJ.
Essa estratégia é conhecida no mercado como a venda de planos “falso coletivos”.
As empresas justificam para isso que o beneficiário vai ter uma “vantagem” econômica ao adquirir o plano via CNPJ, pois esses planos realmente costumam custar menos no momento da contratação, todavia, os seus reajustes são feitos sem auditoria da ANS – a qual apenas fiscaliza os reajustes dos planos individuais/familiares – resultando em reajustes muito maiores.
Além disso, como vimos, os planos individuais/familiares só podem ser rescindidos pelos planos de saúde se o beneficiário der causa (fraude ou inadimplência superior a 60 dias), diferentemente do que ocorre nos planos empresariais/coletivos por adesão, que tem muito mais facilidade para ser rescindido, mesmo que o beneficiário pague religiosamente suas mensalidades e aja de boa-fé.
A situação de um plano contratado via CNPJ de uma pequena empresa que provê assistência médica apenas para o sócio e sua família, por óbvio, é muito diferente da situação de um plano de saúde contratado para os funcionários de uma grande empresa, a qual tem força para negociar os reajustes.
Portanto, um plano de saúde contratado por um “pequeno CNPJ” não pode nunca ser equiparado a um contrato empresarial de fato.
Tanto que a Justiça Brasileira já tem inúmeras decisões considerando que os planos de saúde empresariais com menos de 30 vidas não podem ser rescindidos unilateralmente sem os mesmos motivos que protegem os beneficiários dos planos individuais e familiares.
Esse é o entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que equipara os contratos empresariais com menos de 30 vidas aos planos individuais /familiares devido à vulnerabilidade dos beneficiários, que de outra forma arcariam com uma vantagem exagerada frente às grandes empresas de saúde.
Quais os motivos que levam a Operadora a cancelar unilateralmente os contratos coletivos?
A eliminação dos contratos que trazem prejuízo e a maximização dos lucros é o que motiva que muitas Operadoras cancelem unilateralmente contratos coletivos.
Geralmente essa ação de cancelamento é tomada em contratos onde os beneficiários fazem tratamentos contínuos (como o caso das crianças com autismo que precisam fazer um grande número de terapias) e com alto custo.
Muitas vezes, nesses casos, as Operadoras costumam oferecer contratos contendo a cláusula de coparticipação, para que parte do custo seja repassado ao beneficiário.
Não é preciso dizer que esse tipo de cancelamento traz sérias consequências para o beneficiário, principalmente no que diz respeito à interrupção de tratamentos médicos, cirurgias programadas e até mesmo à perda da continuidade de cuidados essenciais.
Além disso, há casos onde o usuário sequer é informado corretamente sobre o cancelamento, o que acarreta que ele pode ficar sem assistência médica por um período, o que representa um risco significativo à saúde.
Outro aspecto negativo é o impacto financeiro. O usuário pode ser obrigado a buscar novos planos de saúde, muitas vezes pagando valores mais altos ou enfrentando dificuldades para encontrar cobertura adequada, especialmente se já tiver doenças preexistentes ou idade avançada.
Como agir se a Operadora cancelar unilateralmente um contrato de plano de saúde?
O primeiro passo é entrar em contato imediatamente com a Operadora para ter uma posição formalizada sobre o motivo que ela alega para o cancelamento.
É importante nesses casos sempre documentar esse contato que deve ser feito preferencialmente por escrito (e-mail, whatsapp ou aplicativo da Operadora).
Se o contato for por meio telefônico, é importante anotar dia/horário do contato, nome da atendente, número do protocolo e se possível gravar a ligação.
É possível também abrir uma Reclamação no site da ANS, todavia, dificilmente a agência reguladora poderá lhe auxiliar nesta situação já que a RN nº 509 que as empresas utilizam de embasamento para justificar o cancelamento é uma regra criada pela própria ANS. Em todo caso, se houver posteriormente uma demanda judicial, essa reclamação pode ser utilizada para provar a tentativa de resolver a situação de forma amigável.
Também é importante frisar que embora a RN nº 509 exista e esteja em vigor, há leis acima dela que protegem o seu direito e sempre que uma resolução entrar em conflito com uma lei, prevalece a lei.
Se as tentativas acima falharem, o próximo passo é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, pois esse profissional poderá avaliar os documentos que você possui, analisar o seu caso e te orientar sobre a melhor solução.
Dependendo do seu caso, é até mesmo possível ingressar com um pedido de liminar, para que o juiz determine em poucos dias que o seu plano seja reativado, sob pena inclusive de pagar multa em caso de descumprimento.
Os principais documentos necessários para ingressar com a ação judicial nesses casos são:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha e contrato do plano de saúde;
- documentos comprovando o cancelamento do plano;
- caso seja o caso: relatório médico e exames comprovando a necessidade de manutenção do plano;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
