À princípio existem 2 tipos de reembolsos:
- O primeiro tipo é aplicável a todos os planos pois decorre de situações de urgência ou emergência quando não é possível a utilização dos serviços próprios contratados, seja por não estarem disponíveis ou em razão de recusa injustificada.
- Outro tipo de reembolso é aquele decorrente de certos contratos onde o plano de saúde oferece ao usuário a possibilidade dele ser atendido para além de sua rede própria ou credenciada.
Além desses, também existem casos onde a pessoa é internada e o Plano de Saúde indevidamente deixa de dar cobertura a procedimentos ou medicamentos essenciais e quando o paciente recebe alta, o Hospital cobra indevidamente o beneficiário.
Nesses casos é possível ingressar com ação tanto para cobrar valores indevidamente não cobertos e pagos pelo beneficiário ao Hospital, como também ingressar com ação contra ambos para que:
- O Hospital se exima de cobrar do beneficiário (inclusive não possa colocar o nome do beneficiário em cadastro de devedores);
- O Plano de Saúde arque com a despesa indevidamente não paga ao Hospital.
Reembolso de despesas médicas decorrentes de urgência ou emergência
Independentemente do seu contrato possuir ou não reembolso, se precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, você tem direito ao reembolso.
As situações de urgência ou emergência podem ser caracterizadas quando:
- Não é possível usar a rede de atendimento da operadora;
- A situação implicar em risco de vida ou lesões irreparáveis;
- O beneficiário estiver numa região sem profissionais ou estrutura necessária para tratar a situação;
- A rede credenciada se recusa ou não pode atender o beneficiário.
O prazo para ingressar com uma ação de pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos, já o prazo para o plano de saúde ressarcir o consumidor é de até 30 dias úteis após a entrega da documentação.
Com relação aos valores a serem reembolsados é importante se atentar que os mesmos serão calculados conforme os limites contratuais, ou seja, a operadora de plano de saúde será obrigada a ressarcir os valores seguindo a sua tabela, como se o consumidor estivesse internado em sua própria rede credenciada.
Nesse sentido é importante que o consumidor saiba que a tabela de valores para reembolso deve constar no contrato de prestação de serviços entre a operadora e o consumidor.
Reembolso de despesas médicas não cobertas pelo Plano e ocorridas em Hospital credenciado
Outra situação que pode ocorrer é o consumidor ser internado na rede credenciada e após receber alta ser surpreendido com a conta hospitalar em virtude do plano de saúde não ter coberto integralmente as despesas hospitalares.
Geralmente a justificativa é de que há algum item ou procedimento que não faz parte do Rol da ANS, todavia tal justificativa não encontra amparo na lei, que atualmente prevê que a cobertura seja determinada pela melhor opção terapêutica indicada pelo médico, amparado pela ciência.
Isso significa que dependendo do caso concreto, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir procedimentos necessários e essenciais, e caso o consumidor venha a pagar por tais procedimentos, poderá posteriormente ingressar com uma ação judicial para ressarcir-se.
Caso o consumidor não tenha como pagar pelas despesas não cobertas indevidamente pelo plano de saúde, há possibilidade de ingressar com uma ação judicial requerendo:
- uma medida liminar para que o Hospital se abstenha de cobrar a despesa do consumidor;
- a cobertura do plano de saúde com relação à despesa.
É importante mencionar que qualquer das situações acima deve sempre ser analisada por uma advogado especialista em Direito à Saúde pois somente um advogado experiente saberá analisar os detalhes desse tipo de processo para que o consumidor tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
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