O que é uma cirurgia bucomaxilofacial?
A cirurgia bucomaxilofacial é uma especialidade da cirurgia que envolve o diagnóstico e tratamento cirúrgico de condições que afetam a boca, dentes, mandíbula, face e estruturas associadas.
É uma área da Odontologia que se dedica a corrigir defeitos, traumas, doenças e deformidades que envolvem a face e a cavidade bucal. A cirurgia bucomaxilofacial pode ser indicada para o tratamento de uma ampla gama de condições, incluindo:
- Fraturas faciais e da mandíbula – geralmente causadas por acidentes ou traumas.
- Deformidades congênitas – como fissuras labiopalatinas.
- Doenças da articulação temporomandibular (ATM) – que afetam a movimentação da mandíbula.
- Tumores e cistos – que podem se desenvolver na cavidade oral ou nas áreas adjacentes.
- Correção de problemas de oclusão – em casos de mordida cruzada, sobremordida ou outras desarmonias dentofaciais.
- Apneia do sono – especialmente em casos graves, onde a cirurgia pode ser necessária para corrigir obstruções nas vias aéreas.
A cirurgia é realizada por um cirurgião-dentista bucomaxilofacial, que além da formação em Odontologia também possui pós-graduação em cirurgia odontológica e cirurgia geral, capacitando-o a lidar com essas condições de forma integrada.
A cirurgia bucomaxilofacial deve ser coberta pelos planos de saúde?
No Brasil, a cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais pelos planos de saúde é regida pela Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde e é obrigatória para os beneficiários que possuem plano com segmentação HOSPITALAR nas seguintes situações:
- Urgências e emergências: quando a cirurgia for necessária devido a um trauma ou acidente, ou quando a condição colocar em risco a saúde do paciente, os planos devem cobrir os custos, independentemente de ser uma cirurgia de natureza estética ou funcional.
- Correções de deformidades congênitas: como a fissura labiopalatina, que são condições tratadas desde o nascimento e que podem exigir cirurgias corretivas ao longo da vida.
- Problemas que afetam a saúde funcional: se uma condição da face ou da mandíbula comprometer a função da mastigação, fala ou respiração, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento.
Ocorre que em muitos casos, o beneficiário de um plano de saúde enfrenta a negativa abusiva do plano em cobrir tal procedimento mesmo possuindo um plano de saúde com pagamentos em dia, com carência cumprida e com indicação de um profissional habilitado.
Outras vezes o plano de saúde não chega a negar o procedimento em si, mas nega itens e materiais necessários ao ato cirúrgico, o que inviabiliza que o procedimento seja realizado de forma segura e com os materiais de confiança do cirurgião-dentista, o que é vedado pela nossa legislação.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que é responsável pela regulamentação e fiscalização do setor emitiu a Súmula Normativa nº 11 com a finalidade de esclarecer sobre a questão de cirurgia bucomaxilofacial onde ficou definido que:
- A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
Inclusive não há necessidade do cirurgião-dentista ser credenciado à rede do plano de saúde:
- A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
E quando o plano de saúde nega itens da cirurgia bucomaxilofacial baseado em parecer de Junta Médica?
Para justificar a negativa de itens fundamentais ao ato cirúrgico muitas vezes o plano de saúde se utiliza de uma Resolução Normativa da ANS que prevê a formação de uma Junta Médica.
Ocorre que na grande maioria dos casos, a formação dessa Junta Médica não segue as regras estipuladas dentre as quais:
- A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador;
- A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;
- Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;
- A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;
- O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.
É importante que você saiba que nossa legislação valoriza e muito a liberdade do profissional que acompanha o paciente, não cabendo à Operadora definir que tipo de procedimento médico-hospitalar será adotado para alcançar a respectiva cura, inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo possui Súmulas que protegem o direito à saúde dos beneficiários de planos de saúde:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Como conseguir a liberação da cirurgia bucomaxilofacial pelo Plano de Saúde?
Num primeiro momento, após a negativa formal ou após o seu Plano de Saúde ter expirado com o prazo de resposta que é de 21 dias (contado da data em que você solicitou a cirurgia), você pode tentar resolver a situação abrindo uma Reclamação junto à ANS.
Caso isso não resolva, o próximo passo é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, pois esse profissional poderá avaliar os documentos que você possui, analisar o seu caso e te orientar sobre a melhor solução.
Dependendo do seu caso, é até mesmo possível ingressar com um pedido de liminar, para que o juiz determine em poucos dias que o Plano de Saúde libere o procedimento, sob pena inclusive de pagar multa em caso de descumprimento.
Os principais documentos necessários para ingressar com a ação judicial nesses casos são:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha do plano de saúde;
- relatório do cirurgião-dentista detalhando histórico de tratamento, necessidade/urgência do procedimento;
- exames comprovando a necessidade da cirurgia;
- negativa do plano de saúde em cobrir os custos da cirurgia;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
