A liberação de cirurgia plástica pelo plano de saúde para fins terapêuticos tem sido uma questão importante, especialmente no contexto de tratamentos médicos que envolvem alterações no corpo que são necessárias para a saúde física ou emocional do paciente.
Há cirurgias que são meramente estéticas e possuem como objetivo apenas melhorar a aparência física da pessoa.
Todavia, há casos que se encaixam como cirurgias reparadoras ou terapêuticas, e diferentemente das cirurgias estéticas, estas têm como objetivo corrigir ou restaurar a funcionalidade de uma parte do corpo.
Em geral, os planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando elas são indicadas para tratamentos reparadores ou terapêuticos, nestes casos o entendimento legal é que esses procedimentos não são estéticos e sim terapêuticos, sendo muitas vezes, complementares aos tratamentos que os antecederam, fazendo parte portanto da completa recuperação da saúde do(a) paciente.
Algumas das situações em que a cirurgia plástica pode ser liberada pelo plano de saúde para fins terapêuticos incluem:
Reconstrução mamária pós-câncer
Após uma mastectomia, que é a remoção de parte ou da totalidade da mama devido ao câncer, a reconstrução mamária é uma cirurgia plástica terapêutica fundamental para a recuperação física e emocional da paciente.
Portanto a cirurgia de reconstrução mamária deve ser coberta pelos planos de saúde, pois visa restaurar a forma da mama, promovendo a reintegração da autoestima e qualidade de vida.
Cirurgias pós-traumáticas
Outro caso onde os planos de saúde devem oferecer cobertura para cirurgia plástica envolve pacientes que sofreram acidentes graves, queimaduras ou traumas físicos que resultaram em deformidades. Nestes casos, o beneficiário do plano pode precisar de cirurgia plástica para reconstruir ou corrigir áreas afetadas, com o objetivo de restaurar a função e a aparência da região lesada.
Tais cirurgias, quando indicadas por médicos, também devem ser cobertas.
Correção de deformidades congênitas e redução das mamas
Pessoas com deformidades físicas desde o nascimento, como fissuras labiopalatinas (lábio leporino), podem ter direito à cirurgia plástica reparadora, já que essas condições afetam tanto a saúde quanto o bem-estar psicológico e social do indivíduo.
Outro caso que se encaixaria na obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir a cirurgia diz respeito a cirurgia para redução das mamas, que pode ser indicada nos casos onde a paciente sofra dores e desconfortos causados pelo tamanho dos seios.
Cirurgia para casos de obesidade mórbida
Em casos de obesidade grave, quando o paciente já passou por tratamentos clínicos e cirúrgicos para emagrecimento, a cirurgia plástica de dermolipectomia pode ser indicada para remover o excesso de pele que sobra após uma grande perda de peso.
Neste caso também pode ser indicada a cirurgia de mastopexia, cirurgia que corrige a queda das mamas, reposicionando os tecidos e removendo o excesso de pele.
O que fazer para que a cirurgia plástica seja coberta pelo plano de saúde?
Embora esses tipos de cirurgias plásticas sejam reconhecidos como terapêuticos, é importante que o paciente tenha a documentação médica necessária que comprove a necessidade do procedimento.
A autorização para esses procedimentos depende da análise de cada caso específico e da política de cobertura do plano de saúde.
Infelizmente, em muitos casos o plano de saúde nega a cobertura do procedimento alegando que ele não é essencial para a saúde do paciente, especialmente quando a cirurgia é considerada esteticamente motivada. Quando isso ocorre, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o direito à cobertura, pois decisões judiciais têm reconhecido que a saúde mental e a autoestima também fazem parte do bem-estar integral do indivíduo.
Portanto, a liberação de cirurgia plástica pelo plano de saúde para fins terapêuticos é um tema que envolve aspectos médicos e legais, e está condicionada a uma avaliação criteriosa da necessidade do procedimento para a saúde e qualidade de vida do paciente.
Peça ao seu médico para detalhar no pedido os aspectos terapêuticos que embasam o pedido e apresente tudo o que for solicitado pelo plano de saúde visando comprovar a necessidade do procedimento cirúrgico.
Quais os documentos necessários para ingressar com uma ação judicial caso o plano de saúde negue a cirurgia?
A primeira providência que você deve fazer é conseguir uma negativa formal do plano de saúde sobre o seu pedido de cirurgia.
Essa comprovação da negativa, nem sempre é fácil de conseguir pois muitas vezes eles se negam até mesmo de formalizar a negativa.
Por isso sempre tente registrar seu pedido de alguma forma (e-mail é uma alternativa), dessa forma você tem que comprovar que pediu e se mesmo assim não houver resposta está configurado o que no Direito nós chamamos de “negativa tácita”.
Além da formalização da negativa, alguns dos documentos necessários são os seguintes:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha do plano de saúde;
- relatório médico detalhando histórico de tratamento, necessidade/urgência do procedimento;
- exames que comprovem o que está sendo alegado;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
É extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda toda legislação e os detalhes desse tipo de processo para que o(a) paciente tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
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