Quando falamos sobre liberação de exames, cirurgias, internações e outros procedimentos de saúde precisamos analisar dois aspectos importantes: carência e prazos de atendimento, então vamos entendê-los:
- Carência: segundo a própria ANS (Agência Nacional de Saúde carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. No caso dos planos contratados antes de 1999 (e que não migraram para as novas regras trazidas pela Lei 9.656/98) vale o que estiver disposto no contrato. No caso dos planos criados a partir de 1999 (ou planos anteriores que migraram) vale o que está previsto na Lei 9656/98.
- Prazos de atendimentos: já os prazos de atendimento são os prazos máximos que o plano tem para liberar o procedimento solicitado depois que você cumpriu os prazos de carência, por exemplo: quando você precisa de uma internação eletiva (para fazer uma cirurgia por exemplo) o plano de saúde tem um prazo de no máximo 21 dias para liberar o procedimento, no caso de uma consulta com psicólogo, o prazo é de 10 dias, se o procedimento for de urgência/emergência o prazo é imediato.
O que é importante saber sobre carência:
Como dito acima, há planos de saúde antigos e não migrados (anteriores a 1999) que possuem prazos de carências próprios, portanto, impossível abordar as regras de cada um desses contratos aqui neste post.
Assim, vamos nos ater a falar aqui sobre a carência dos planos de saúde criados a partir de 1999 (ou planos que aderiram à nova legislação), já que estes são a imensa maioria dos planos existentes e as regras se aplicam a todos eles nessa situação.
Os planos vinculados à Lei 9.656/98 possuem os seguintes prazos de carência:
- 24 horas ->casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
- 30 dias -> consultas e exames simples;
- 180 dias ->cirurgias, internações e exames complexos;
- 300 dias ->partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
- 24 meses -> doenças preexistentes
Importante informar que, com relação à doenças preexistentes, conforme Resolução Normativa 558/2022 a carência ocorre com relação aos procedimentos de alta complexidade (exemplos: cateterismo, hemodiálise, quimioterapia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, leitos de alta tecnologia, procedimentos cirúrgicos, etc…) envolvendo a doença, não tendo repercussão com relação a consultas, exames mais simples ou casos de urgência.
Outra informação útil para todo beneficiário de plano de saúde é que para os contratos empresariais (planos oferecidos pelas empresas aos seus funcionários) NÃO HÁ CARÊNCIA quando o contrato envolve mais do que 30 vidas seguradas.
Isso significa que se você trabalha numa empresa com mais de 30 funcionários que fazem parte do plano de saúde, você não precisa se preocupar com carência pois a partir da sua admissão e ingresso no plano, você terá direito a todos os procedimentos, mesmo se tiver alguma doença preexistente.
O que é importante saber sobre prazos de atendimento:
Entendido o tópico a respeito dos prazos de carência, vamos falar de um outro prazo que é o prazo de resposta ou liberação do plano sobre os procedimentos solicitados pelo beneficiário.
Esses prazos podem ser consultados na Resolução Normativa 566/2022 que estabelece em seu art. 3º que:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
VIII – consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;
IX – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
XI – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
XII – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até vinte e um dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XIV – atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
XV – tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;
XVI – tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e
XVII – urgência e emergência: imediato.
IMPORTANTE: Os prazos acima são o máximo que um beneficiário deve aguardar pela resposta ou liberação do procedimento pela Operadora de Plano de Saúde e são contados a partir da data em que ele demanda pelo serviço.
O que fazer se o beneficiário já cumpriu a carência, já aguardou o prazo de atendimento e não foi atendido pelo Plano de Saúde?
Aqui começamos a entrar nos problemas enfrentados pelos usuários de planos de saúde que muitas vezes encontram dificuldades para a liberação de exames, cirurgias, internações e procedimentos de saúde diversos.
Os dois principais problemas que podemos citar são:
- Descumprimento dos prazos acima
- Negativa para liberação do procedimento
O que você precisa saber sobre o descumprimento dos prazos de carência e de atendimento?
Com relação ao descumprimento dos prazos de atendimento é importante sempre ter os protocolos para conseguir comprovar o descumprimento.
Esse protocolo é necessário tanto se você for abrir uma Reclamação na ANS, como para ingressar com uma ação judicial, se for o caso.
A ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde, assim, dependendo do seu caso específico, abrir uma reclamação junto à ANS pode ser útil para pressionar o seu Plano de Saúde a cumprir o contrato e te prestar o atendimento solicitado.
Todavia, há casos onde a reclamação não resolverá o seu problema, e nesses casos apenas o Poder Judiciário poderá te socorrer.
Assim, caso você precise acionar o Judiciário para conseguir o tratamento, é importante saber que juridicamente, a não-resposta do plano de saúde configura o que chamamos no Direito de negativa tácita, ou seja, a não-resposta é o mesmo que uma negativa do plano, por isso você não precisa ficar esperando infinitamente o retorno do plano.
O que você precisa saber sobre a negativa de liberação de procedimentos?
Este é o ponto que mais provoca conflitos entre Planos de Saúde e seus beneficiários, porque na imensa maioria dos casos, o plano costuma negar exames, cirurgias, internações e procedimentos justificando que os mesmos não estão inclusos no Rol da ANS.
Ocorre que por determinação legal as operadoras não detém ampla liberdade na definição de quais doenças pretendem cobrir pois devem observar necessariamente os códigos CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças) inseridas no rol de doenças da OMS (Organização Mundial da Saúde).
Mais do que isso: não cabe à Operadora definir que tipo de exames, cirurgias, internações ou procedimentos será adotado para alcançar a respectiva cura daquele paciente/beneficiário.
Portanto, caso o seu plano de saúde não te responda no prazo previsto, mesmo você já tendo cumprido todas as carências, ou se o plano se negar a dar cobertura para uma exame, cirurgia, internação ou outros procedimentos prescritos pelo seu médico, saiba que essa inércia ou negativa são abusivos e você pode (e deve) acionar o Judiciário para fazer valer os seus direitos.
O que eu devo fazer para conseguir a liberação de exames, cirurgias, internações ou outros procedimentos pelo plano de saúde?
É extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda toda legislação e os detalhes desse tipo de processo para que o paciente tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
