Infelizmente é bastante comum que os beneficiários de planos de saúde se deparem com negativas para fornecimento de órteses ou próteses durante o seu tratamento e na grande maioria dos casos essa negativa é considerada abusiva quando levada ao conhecimento do Poder Judiciário.
Para melhor esclarecimento em primeiro lugar é importante entendermos o conceito de órtese e prótese.
- Órtese é entendido como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido (exemplos: marca-passo, stents, colares cervicais, aparelhos auditivos, etc).
- Prótese pode ser entendido como qualquer material permanente ou transitório que substitua um membro, órgão ou tecido (exemplos: braços e pernas mecânicos, válvulas cardíacas, telas, etc…).
Fornecimento de Órteses e Próteses pelo plano de saúde:
Segundo a Lei 9.656/98, pode haver limitação de cobertura dessas órteses ou próteses no caso de procedimentos clínicos/cirúrgicos para fins estéticos, entretanto, quando essas órteses ou próteses são necessárias em uma cirurgia ou procedimento coberto pelo plano, não poderá haver exclusão.
Assim, o fornecimento de órteses/próteses deve ocorrer quando o médico responsável indicar que esses dispositivos são necessários para o tratamento do paciente, seja para recuperação de alguma função ou para reabilitação.
Isso inclui, por exemplo, próteses de membros, órteses para correção postural ou para suporte em casos de doenças graves.
Em alguns casos, os planos de saúde podem argumentar que determinados tipos de órteses ou próteses não estão cobertos pelo plano, mas, em geral, a negativa pode ser contestada judicialmente. Se a indicação médica for clara, o paciente tem SIM o direito de receber o atendimento, e o plano de saúde é obrigado a cobrir esse custo.
Inclusive há abordagens terapêuticas no ramo da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional que utilizam órteses/próteses no tratamento terapêutico, como por exemplo: método Treini, método Therasuit, entre outros e as órteses necessárias para esses tratamentos devem sim ser fornecidos pelos planos de saúde com base na RN 465/2021, art. 17, inc. II.
Fornecimento de Órteses e Próteses pelo SUS:
No âmbito do SUS também é possível conseguir o fornecimento de órteses e próteses e esse direito está previsto na nossa própria Constituição Federal em seu artigo 196 que regulamenta que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Clicando aqui, você pode obter todas as informações sobre como conseguir a órtese/prótese que você precisa via SUS, mas se este direito lhe for negado, procure um advogado especialista em direito à saúde para que você seja orientado a como ingressar com uma ação judicial exigindo o seu direito.
O que fazer em caso da órtese/prótese ser negada?
Caso haja negativa de fornecimento desse tipo de tratamento (e dependendo da análise do “seu caso”) é possível conseguir que tanto o plano de saúde, quanto o SUS forneçam tal órtese/prótese e como esses casos exigem uma intervenção médica rápida, é muito comum conseguir uma medida liminar logo no início do processo, de modo que o paciente consiga rapidamente o fornecimento.
A primeira providência que você deve fazer é conseguir uma negativa formal do plano de saúde / SUS sobre o seu pedido de fornecimento de órtese ou prótese.
Essa comprovação da negativa, nem sempre é fácil de conseguir pois muitas vezes eles se negam até mesmo de formalizar a negativa.
Por isso sempre tente registrar seu pedido de alguma forma (e-mail é uma alternativa), dessa forma você tem como comprovar que pediu e se mesmo assim não houver resposta está configurado o que no Direito nós chamamos de “negativa tácita”.
Além da formalização da negativa, quando a relação envolver plano de saúde você pode abrir uma Reclamação da ANS, todavia isso muitas vezes não vai resolver a situação pois se a negativa tiver ocorrido por conta do fornecimento não estar no Rol da ANS, é possível que a ANS se manifeste desfavorável ao seu pedido, e daí a única saída é se socorrer no Judiciário.
Para ingressar com a ação judicial requerendo o fornecimento de órtese/prótese, alguns dos documentos necessários são os seguintes:
- documento de identificação (CPF e RG);
- comprovante de endereço;
- carteirinha do plano de saúde (se plano de saúde);
- relatório médico detalhando histórico de tratamento, necessidade/urgência da órtese ou prótese;
- exames comprovando a patologia;
- negativa de fornecimento;
- outros documentos complementares conforme o caso específico
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
