A liberação de medicamento de alto custo pelo plano de saúde é possível em várias situações mas a maioria dos consumidores de planos de saúde não sabe.
Isso não poderia ser diferente, considerando-se inclusive o próprio avanço da Medicina, que desenvolveu medicamentos que muitas vezes substituem inclusive transplantes de órgãos.
Apesar disso, infelizmente a grande maioria dos planos de saúde não fornece os medicamentos espontaneamente.
Neste artigo vamos entender melhor o motivo dessa negativa, qual o entendimento do Judiciário sobre a questão e o que fazer para conseguir os medicamentos indevidamente negados.
O que está previsto na lei que dá margem para os planos de saúde negarem medicamentos para os seus beneficiários?
A Lei 9.656/98 é a lei que regulamenta o setor de planos de saúde no Brasil.
Nessa lei estão contidas regras como: funcionamento dos planos de saúde, seus direitos e deveres, as obrigações dos prestadores de serviços, coberturas obrigatórias, planos de segmentação existentes, tudo com o objetivo de garantir a proteção e a assistência dos usuários desses planos.
Acontece que o art. 10 estabelece algumas situações que não são de cobertura obrigatória do plano e com relação aos medicamentos está previsto no inc. VI a não-obrigatoriedade de:
- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto no art. 12 (incisos I – alínea c e inc. II, alínea g), ambos tratando da obrigatoriedade do plano em fornecer medicamentos para tratamentos antineoplásicos;
Numa interpretação superficial no artigo acima pode-se entender que qualquer medicamento de uso domiciliar (exceto os medicamentos oncológicos) estão excluídos de serem fornecidos. Ocorre que numa interpretação mais profunda do tema, verifica-se que isso se aplica apenas a medicamentos de uso mais corriqueiro.
Prova disso é que o próprio Rol da ANS possui alguns medicamentos que não são oncológicos e mesmo assim são de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde.
Então como saber com certeza se o medicamento que eu preciso deve ser obrigatoriamente fornecido pelo plano de saúde?
Medicamentos cujo fornecimento são de caráter obrigatório pelo Plano de Saúde
De forma didática os medicamentos que não podem ser negados pelos planos de saúde são os seguintes:
- Medicamentos antineoplásicos (por conta da determinação da lei 9.656/98);
- Medicamentos que sejam utilizados por paciente em regime de Homecare (por conta de Resolução Normativa nº 465 – art. 13 da ANS);
- Medicamentos que constem no Rol da ANS para tratamento da patologia do paciente.
E se a minha situação não se encaixar exatamente nas situações de fornecimento obrigatório de medicamentos?
No assunto de Direito à Saúde, as regras da ANS não prevalecem quando comparadas com a interpretação da lei, portanto, não se desespere se o seu caso de medicamento não se encaixar nas situações acima.
Dependendo do caso concreto, o Direito à medicação decorre da correta interpretação da Lei 9.656/98 que em seu art. 10 prevê que é obrigação do plano oferecer tratamento de todas as doenças listadas no CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças) da OMS (Organização Mundial de Saúde).
Além disso, o entendimento do Judiciário também leva em conta: as inúmeras garantias contidas no Código de Defesa do Consumidor que protegem o direito dos beneficiários de planos de saúde e garantem que o direito ao tratamento seja ofertado, e, se o medicamento pleiteado tem evidências científicas favoráveis para o fornecimento pleiteado.
Nesse sentido, a Lei 14.454/22 prevê em seu art. 10 § 12:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Portanto, cada situação será analisada pelo Judiciário de forma individualizada, mesmo porque, hoje o próprio avanço da ciência faz com que medicamentos de uso oral possam substituir muitas vezes tratamentos muito mais complexos e custosos, e isso é levado em conta pelo juiz na hora de decidir.
Outras vezes, a própria condição rara da doença faz com que simplesmente não exista outra opção terapêutica, além da medicamentosa.
Assim, temos que em grande parte dos casos a justificativa de não-fornecimento não prevalece perante o Poder Judiciário quando analisados os critérios de:
- imprescindibilidade do fármaco;
- situação de emergência na sua utilização;
- normas consumeiristas incidentes sob o contrato;
- incidência da lei 9656/98; e
- a própria evolução da Medicina.
Nesse sentido, o próprio Tribunal de Justiça de São Paulo tem uma súmula que trata especificamente sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O que é importante para conseguir o fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde?
Para que o Judiciário determine a obrigação do plano em fornecer o referido medicamento há necessidade deste pedido estar bem embasado num relatório médico que contenha:
- o histórico do paciente com os tratamentos já realizados sem êxito para controle da patologia;
- os benefícios clínicos esperados com o uso da medicação,
- a urgência no fornecimento (se cabível); e
- o prejuízo que será suportado pelo paciente em decorrência do não-fornecimento.
Tudo isso pautado também em exames que comprovem a existência da patologia e a impossibilidade financeira do paciente em arcar com os custos do tratamento medicamentoso.
É cabível nestes casos de urgência, inclusive a concessão de uma medida liminar, onde o juiz analisando as circunstâncias do caso concreto, pode se convencer fortemente sobre o direito do autor (paciente que necessita do medicamento) e determinar que o plano de saúde faça o fornecimento logo no início do processo, sob pena inclusive do pagamento de multa, em caso de não cumprimento.
A concessão da medida liminar logo no início do processo permite que o paciente já inicie o tratamento usufruindo dos benefícios para sua saúde, mas o andamento do processo continua até a sentença final, o que pode demorar alguns meses.
O que eu devo fazer para conseguir o fornecimento do medicamento de alto custo pelo plano de saúde?
É extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda toda legislação e os detalhes desse tipo de processo para que o paciente tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
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