Infelizmente, diariamente muitos brasileiros são surpreendidos com o descredenciamento indevido de médicos, clínicas e até mesmo hospitais.
Descredenciamento é o termo utilizado quando um serviço de saúde como um hospital, clínica, laboratório ou mesmo médico, deixa de fazer parte da rede de cobertura do seu plano de saúde.
Isso significa que de uma hora para outra, aquele hospital, clínica ou médico de confiança que te acompanha há anos pode não estar mais disponível.
A pergunta que fica é: há uma lei que proteja os consumidores com relação ao descredenciamento?
A Lei 9.656/98 (que disciplina os planos de saúde no Brasil) consagra o dever de manutenção do nível de qualidade e quantidade dos serviços médicos fornecidos pelas operadoras de planos de saúde nas condições originalmente contratadas.
Para garantir essa manutenção da qualidade do serviço e garantir o direito dos beneficiários, há uma série de normas que os planos devem cumprir, nesse artigo vamos explicar detalhadamente como isso funciona.
O plano de saúde pode realizar o descredenciamento de um prestador ou estabelecimento de saúde?
Depende, o plano de saúde até pode optar por descredenciar ou substituir um prestador ou estabelecimento de saúde desde que siga alguns requisitos legais para que esse descredenciamento são seja considerado ilegal ou abusivo.
Esses requisitos são:
- Notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias;
- Contratação de novo prestador de qualidade equivalente ao descredenciado; e
- Comunicação à ANS (Agência Nacional de Saúde).
Descredenciamento de Hospital e serviços de urgência e emergência
Desde 31/12/2024 entrou em vigor regras mais rígidas sobre o descredenciamento de hospitais da rede conveniada, essas novas regras foram trazidas pela ANS com a Resolução Normativa 585/2023.
Agora, se os beneficiários ficarem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, o beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (1 a 3 anos).
Além disso, diferentemente de outros casos de portabilidade, nessa situação, não será exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências, vejamos o que diz o trecho da RN sobre o assunto:
“Art. 19. É facultada ao beneficiário a portabilidade no caso de descredenciamento de entidade hospitalar, por redimensionamento por redução ou substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, ocorrido no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, independente do prazo de permanência no produto e da faixa de preço.
Parágrafo único. No caso de descredenciamento de entidade hospitalar por redimensionamento por redução ou substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, ocorrido na forma do caput deste artigo, o beneficiário terá 180 (cento e oitenta) dias, contados da data do descredenciamento, para solicitar a portabilidade por motivo de alteração de rede credenciada, se assim desejar”.
Outra conquista importante para os beneficiários é que as operadoras serão obrigadas a comunicá-los, individualmente, sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital na rede credenciada no município de residência do beneficiário.
A comunicação individualizada deve ser feita com 30 (trinta) dias de antecedência do término da prestação de serviço.
Nos casos de contratos coletivos (empresariais ou coletivos por adesão), a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora possa comprovar a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.
Além disso, antes de realizar a exclusão a ANS deverá avaliar o impacto da retirada do hospital junto aos beneficiários do plano e caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.
Ressaltando que nas substituições, o hospital a ser incluído deve ser equivalente em matéria de qualidade e de serviços oferecidos ao hospital que foi descredenciado.
Descredenciamento de clínicas e profissionais de saúde
Com relação ao descredenciamento ou substituição de prestadores de serviços não hospitalares, a ANS também tem um Resolução Normativa para garantir os direitos dos beneficiários dos planos de saúde, trata-se da RN nº 567/2022.
Pelas regras vigentes por essa RN é permitido ao plano realizar o descredenciamento e/ou substituição de prestadores de serviços de saúde, desde que a Operadora:
- Notifique os consumidores com antecedência mínima de 30 dias; e
- O novo prestador seja de qualidade equivalente ao descredenciado.
É importante ressaltar que se o plano de saúde indicar como substituto um estabelecimento já pertencente à sua rede de atendimento, ele precisa comprovar através de um aditivo contratual que houve aumento da capacidade de atendimento no local para absorver o volume de atendimentos do local descredenciado.
Outro ponto que infelizmente ainda é muito descumprido pelos planos de saúde é com relação ao cadastro atualizado de prestadores disponibilizados aos beneficiários.
Na prática, muitas operadoras mantém na central de atendimento e em seus portais na internet informações desatualizadas, com clínicas e médicos que não mais atendem o plano de saúde e o beneficiário só descobre isso quando liga tentando agendar uma consulta, o que é um desrespeito.
Um ponto importante a destacar é que a qualidade do “novo” prestador em comparação ao prestador descredenciado deve ser comprovada utilizando-se alguns critérios determinados pela RN.
Requisitos para avaliar a equivalência de qualidade entre clínicas:
Art. 6º A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, exceto os profissionais previstos no art. 7º, por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:
I – mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
II – mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES; e
III – localização no mesmo município:
a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este; e
b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na região de saúde à qual faz parte o município.
Requisitos para avaliar a equivalência de qualidade entre médicos e demais prestadores de serviços:
Art. 7º A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um profissional de saúde que atue em consultório isolado, conforme cadastro no CNES, pessoa física ou jurídica, por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:
I – habilitação legal para exercer a mesma profissão; e
II – localização no mesmo município:
a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este; e
b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na região de saúde à qual faz parte o município.
O que fazer se o descredenciamento ocorrer durante o seu tratamento médico?
Como vimos as operadoras de planos de saúde tem o direito de realizar substituições na sua rede credenciada, mas tem também o dever legal de fazê-lo com responsabilidade de forma a garantir a qualidade do serviço prestado nos mesmos moldes contratados.
Além disso, precisa agir com transparência cumprindo com o dever de informar adequadamente o consumidor para que ele não seja impactado por tais mudanças.
Isso significa que sempre que esses deveres não sejam cumpridos da forma estipulada por lei ou se as alterações prejudicarem um tratamento em andamento, o beneficiário pode recorrer ao Judiciário para fazer valer os seus direitos.
Há inúmeras decisões de nossos Tribunais que reconhecem inclusive o direito do beneficiário em continuar a ser atendido no local descredenciado sob o custeio da operadora de plano de saúde em razão de descumprimentos ilegais, todavia, cada caso é um caso e precisa ser analisado por um profissional experiente que saiba avaliar o seu caso.
Por isso é extremamente necessário a contratação de um advogado especialista em Direito à Saúde que compreenda toda legislação e os detalhes desse tipo de processo para que você tenha segurança em ingressar com a ação, de modo que tanto os documentos, como a tese jurídica esteja em consonância com o que atualmente nossos Magistrados e Tribunais têm decidido, garantindo assim o êxito da ação e do direito à saúde.
Agende uma reunião conosco caso tenha ficado com dúvidas ou queira receber maiores esclarecimentos!
